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Cuatro años de Covid en Sevilla: el virus que cambió la forma de intubar en la UCI
salud
La UCI del Macarena lideró entre abril de 2019 y octubre de 2020 el primer estudio nacional sobre intubaciones que demuestra la menor aparición de efectos adversos con el uso de relajantes y del videolaringoscopio
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Ayer se cumplieron cuatro años de la detección del primer caso de coronavirus en Sevilla: un empleado de banca que se convirtió en el primer contagio local de la enfermedad en España. Después vinieron decenas de miles más. El Covid-19 provocó una pandemia mundial, forzó el confinamiento de la población y tensionó hasta el límite los sistemas sanitarios durante aquella primera ola. Un impacto que, irremediablemente, dejo huella, sobre todo, en las unidades de Cuidados Intensivos.
Desde una de ellas, en Sevilla, en el Hospital Virgen Macarena, se estaba coordinando desde antes de aquella explosión de enfermos sin precedentes el primer estudio nacional sobre el impacto de las intubaciones en el paciente crítico en UCI, a fin de documentar las mejores prácticas y sus efectos secundarios. La pandemia cambió el paso a ese estudio que se gestó cuando el coronavirus ni siquiera existía y culminó tras el paso del huracán Covid por las UCI de toda España. Las miles de intubaciones que se hicieron en tan breve periodo de tiempo, y en situaciones límites, marcó la investigación. Sus conclusiones, que acaban de ser publicadas en la prestigiosa revista internacional Critical Care Medicine, han supuesto un antes un después en la forma en la que se maneja y aplica esta técnica en los enfermos críticos.
"La idea cuando empezamos era reclutar de las unidades casos de intubaciones durante tres meses consecutivos y eso se desarrolló desde abril de 2019 hasta el inicio del 2020 cuando irrumpió el Covid en nuestras unidades y nos hizo añadir al estudio una serie de objetivos en medio de una nueva situación que no conocíamos previamente", explica el doctor José Garnacho, intensivista sevillano y coordinador del estudio Intupros, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICyUC), que ha respaldado el trabajo.
La intubación es una técnica que consiste en meter un tubo por la tráquea, generalmente para garantizar que el paciente pueda respirar, y no está exenta de riesgos. El doctor Garnacho explica que es "mucho más delicado cuando se realiza a un enfermo crítico que llega a la UCI que a una persona sana que está en quirófano por cualquier otra razón" y que la tasa de complicaciones crece cuantos más intentos de intubaciones son necesarias para alcanzar el éxito. Las principales intubaciones en UCI se hacen por por insuficiencia respiratoria, por hipotensión o shock y por situación de bajo nivel de conciencian o estado de coma y está demostrado que cuantos más intentos hagan los médicos, más riesgo corre la vida del paciente y más secuelas deja.
Y aquí vienen las claves descritas por el estudio liderado desde la UCI del Macarena y en el que se analizaron los casos de 1.837 pacientes críticos que ingresaron en 43 unidades de Cuidados Intensivos de toda España entre abril de 2019 y octubre de 2020. Y es que, lo observado en esta investigación durante la pandemia acabó con la controversia científica que existía en torno al uso de bloqueantes neuromusculares y del videolaringoscopio, un instrumento que permite al intensivista ver con una cámara cómo va insertando el tubo, como herramientas claves en el día a día en la UCI. Los primeros ya se usaban con bastante frecuencia para practicar la intubación y demostraron con creces su capacidad para reducir los eventos adversos, sobre todo, los cardiovasculares; y, lo segundo, con cuyo uso había ciertas dudas antes de la pandemia, han pasado a ser instrumento "casi indiscutible" en las unidades de Cuidados Intensivos españolas tanto por la mejora de la tasa de éxito del primer intento de intubación, como a nivel de protección de los sanitarios, ya que permite alejarse unos centímetros de las vías respiratorias del paciente durante el proceso y, de esta forma, estar menos expuestos.
"Este hecho nos ha permitido analizar cómo la pandemia modificó la práctica de la intubación del paciente crítico no sólo en el paciente con Covid, sino también en otros pacientes críticos no infectados por el virus SARS-CoV2 y que ingresaron en las UCI de España por otro motivo durante ese periodo", explica José Garnacho. "Es más, de todos los factores que se estudiaron, estos son los únicos que consigue una mejora significativa en el porcentaje intubaciones al primer intento", añaden desde la SEMICyUC.
No obstante, el primer estudio sobre intubaciones hecho en España constata que la intubación es un procedimiento con un alto riesgo de efectos adversos, que oscilan entre el 37% entre los que hubo éxito al primer intento hasta el 54% de los que fueron intubados al cuarto o más intentos. Con lo cual, este trabajo también ha puesto sobre la mesa que hay margen de mejora. "Debemos trabajar para establecer la mejor estrategia que permita reducir al máximo los eventos adversos graves, en especial la aparición de inestabilidad hemodinámica o shock durante la intubación", apunta el intensivista.
Por su parte, el estudio también aporta datos sobre el perfil tipo del paciente que sufre esos efectos adversos. En su mayoría es un varón de 65 años, con sobrepeso y probabilidad de insuficiencia cardiaca y/o enfermedad pulmonar crónica previa al ingreso. En su ingreso en la UCI, se le diagnostica con mayor frecuencia una insuficiencia respiratoria. En el caso de los pacientes que no sufrieron eventos adversos importantes, la media de edad baja a los 64 años, presentan un índice de masa corporal ligeramente inferior y también menos comorbilidades de todo tipo. El diagnóstico de insuficiencia respiratoria al ingreso en la UCI es también menor.
Estos resultados obtenidos en los servicios de Medicina Intensiva españoles bajo la batuta del intensivista sevillano son equiparables a lo que ocurre en otros países del entorno. "Tenemos una tasa similar de eventos adversos a los publicados en otras series recientes de países europeos o Estados Unidos. Según los datos del estudio, la tasa de parada cardiaca en el proceso de intubación (1,9%) e incluso la de fallecimiento (1,1%) en nuestro caso son muy bajas, incluso inferiores a las que reporta ese estudio internacional similar publicado en 2021 y que incluyó pacientes críticos de 29 países. Con lo cual podemos afirmar que las intubaciones que se hacen en las Unidades de Medicina Intensiva que se hacen en nuestro país son procedimientos que se realizan con una alta calidad, aunque obviamente quedan como siempre cosas que se pueden mejorar", concluye el doctor.
José Garnacho, intensivista sevillano y vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICyUC), ha liderado desde Sevilla el primer estudio hecho en España sobre las intubaciones de los enfermos críticos. Un trabajo de investigación pionero orquestado por la SEMICyUC desde Sevilla, que comenzó cuando el coronavirus ni existía (en abril de 2019), y concluyó una vez pasado el primer huracán Covid (octubre de 2020) que de forma tan virulenta impactó en las UCI. Circunstancia que no pasó desapercibida. "La idea cuando empezamos era reclutar de las unidades casos de intubaciones durante tres meses consecutivos y eso se desarrolló hasta el inicio del 2020 cuando en marzo apareció el Covid y nos hizo añadir una serie de objetivos al estudio en medio de una nueva situación que no conocíamos previamente", indica Garnacho.
De hecho, el investigador principal de este ambicioso trabajo, que se lideró desde la UCI del Hospital Virgen Macarena, y que acaba de ser publicado en la prestigiosa revista internacional Critical Care Medicine, resalta que la importancia del mismo está, además de en documentar las mejores prácticas en la intubación del enfermo crítico y sus efectos secundarios, en el cómo el gran número de intubaciones a pacientes con una insuficiencia respiratoria severa causada por el coronavirus ha permitido sacar conclusiones y cambiar la forma en la que se intuba a estos pacientes, extendiéndose así el uso de técnicas hasta entonces discutidas en las UCI.
Este fue un estudio que se empezó a gestar allá por 2018 y octubre 2019 porque había habido una introducción de nuevos fármacos y nuevos instrumentos y dispositivos para la intubación del paciente en UCI, que es un paciente crítico muy grave y en los que el procedimiento de intubación se puede asociar a que aparezcan complicaciones mayores. Son pacientes que están muy críticos, muchos de ellos con insuficiencia respiratoria muy grave, muchos de ellos con una tensión arterial muy baja, lo que llamamos shock... Entonces se planteó hacer dentro de los servicios de medicina intensiva en toda España para reclutar el mayor número de pacientes con vistas a conocer cuales son las incidencias de complicaciones mayores y ver qué factores se asociaban a una menor incidencia de de complicaciones y, a su vez, una mayor tasa de intubación al primer intento, es decir, en el primera intento de incubación se consiga pasar el tubo al interior de la traquea.
Unos meses después la idea era reclutar cada unidad tres meses consecutivos y a cada unidad se le dio el tiempo que quisiera coger dentro de un periodo que iría de octubre del 19 al 20. Entonces, pues en marzo aproximadamente, apareció el Covid y eso nos hizo añadir una serie de objetivos al estudio puesto que teníamos una nueva situación que no conocíamos previamente.
El coordinador, investigador principal, con un grupo de facultativos que conformamos el comité director, de aquí de Sevilla, varios, Macarena. Y se incluyeron 43 unidades de cuidado intensivos de toda España y participando todos los hospitales grandes de España y otras hospitales ya de menor tamaño.
El covid la intubación era muy complicada por muchos factores por la gravedad del paciente, y el añadido de tener que usar los EPIS, y vimos que facilitaban la intubación el uso de videolaringoscopio, que inicialmenye había cierta controversia sobre si usarlo o no que es un dispositivo relativamente nueva si haya años que estaban en el mercado, pero que había cierta controversia de si realmente mejoraba las tasas de intubación y vimos que con el que con el Covid se utilizaba más el videolaringoscopio y más fármacos como los relajantes musculares y lo que vimos es que el centro el censo con los que usábamos el videolaringoscopio se asociaba una mayor éxito de incubación al primer intento. También nos demostrado, no solamente en el Covid, que es cuando se hacen dos tres cuatro intentos, la tasa de complicaciones mayores aumenta de forma significativa.
Fue una etapa en la que posiblemente se realizaron más intubaciones de las nunca hechas antes. En esos días, en esos meses, sobre todo de 2020 en la fase de estudio, y hasta el 2022 porque venían muchos pacientes y, además, muchos de ellos, o la gran mayoría, con una insuficiencia cardíaca muy grave.
Las tres causas por las que se intuba un paciente en UCI son por insuficiencia respiratoria, por hipotensión Shock, y por situación de bajo nivel de conciencian o coma. Son habitualmente un paciente, así a grandes a grandes rasgos, pacientes que se hace una actuación de urgencia. La edad es muy variable porque depende mucho del tipo de unidad que se trabaje, depende el tipo de pacientes que se tenga etcétera etcétera, estamos hablando de adultos y si es verdad que en se intubaron muchos más pacientes con insuficiencia respiratoria.
Se incluyeron algo más de 1.900 pacientes y se analizaron 1835. Se vio que en la Unidad de Medicina Intensiva, las tasas de intubación a primer intento son altas y equiparables a las que hay en otros estudios recientes, las tasas de complicaciones mayores, igual, incluso la tasa de mortalidad por el procedimiento, pacientes que mueren relacionados con la incubación o de parada cardiaca que a lo mejor muchos de ellos después salen la reanimación, también lo son.
Esto lo podemos digamos afirmar porque casi al mismo tiempo que nosotros empezamos a diseñar o realizar el estudio, vimos que ya había un estudio en marcha, en un periodo muy similar nuestro, que se realizó estudios multicéntrico también con un número muy alto de paciente aproximadamente de todo el mundo incluyendo a Estados Unidos muchos países europeos y en este caso, si vemos que nuestras tasas de complicaciones de fallecimiento y nuestras tasas de de parada cardíaca, son incluso menor que la que demuestra este estudio que se hace en 29 países de todo, el mundo. Con lo cual podemos afirmar que los las intubaciones que se hacen en las Unidades de Medicina Intensiva que se hacen en nuestro país son procedimientos que se realizan con una alta calidad, aunque obviamente quedan como siempre cosas que se pueden mejorar.
Este estudio ha supuesto un refuerzo al uso del videolaringoscopio, que hoy en día se ha convertido en el dispositivo a utilizar en la mayoría de de unidades de cuidados intensivos con pacientes que se intuban en situación crítica, el manejo farmacológico se ha modificado algo, básicamente, musculares, e identificamos que aquellos pacientes que durante la incubación hace una situación de shock por distintos motivos, pues estos pacientes van peor y tiene una mortalidad asociada más alta. Con lo cual, la línea de trabajo que que ha abierto este estudio es analizar factores y hacer estudios de intervención para intentar reducir la presentación de del shock en el procedimiento de incubación.
ESTUDIO MULTICÉNTRICO (muchos hospitales de España) LIDERADO POR LA UCI DEL MACARENA
https://www.informacion.es/alicante/2023/10/31/asistir-paciente-critico-uci-alicante-94041952.html
Los intensivistas españoles consideran, sin embargo, que “hay margen de mejora” en el manejo de la vía aérea difícil.
Un paciente puede necesitar ser intubado por una obstrucción de la vía aérea, por un problema cardiaco, lesiones o traumatismo en el cuello, el abdomen o el pecho, pérdida del conocimiento, cirugía, apnea (insuficiencia respiratoria) o riesgo de aspiración de objetos o sustancias que pueden obstruir las vías.
, como el uso del videolaringoscopio, que reduce la probabilidad de efectos adversos tras la intervención; y de fármacos relajantes musculares a la hora de hacer la intubación, que se han probado más seguros para pacientes de Covid y de cualquier otra patología.
"Durante el Covid, la intubación era muy complicada por muchos factores. A la gravedad del paciente se sumaba el tener que usar los EPIS. Y, en esas, vimos que el uso del videolaringoscopio, con el que inicialmente había cierta controversia sobre si realmente mejoraba las tasas de intubación, sí suponía ventajas y se asociaba a mejores tasas de éxito de incubación al primer intento, al igual que pasa, y pudimos comprobar en esa etapa, con el uso de fármacos como los relajantes musculares", explica el doctor Garnacho.
Además del Hospital Virgen Macarena, en este estudio nacional también participaron otros centros sevillanos como el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe y el Hospital Virgen del Rocío. En total, 43 unidades de Cuidados Intensivos analizando intubaciones en situaciones límite y bajo la batuta del médico sevillano. Las conclusiones son contundentes. "xxxxxxx"
Y, cómo en casi todo en los últimos años, el Covid tuvo también su impacto en esta investigación, ya que, casualidades de la vida, se comenzó a gestar cuando el coronavirus ni siquiera existía y concluyó una vez pasado el huracán Covid que de forma tan muy virulenta impactó en las UCI. xxxxxx
En este sentido, y marcado por una etapa agónica, el estudio analiza qué técnicas mejoran la tasa intubaciones a la primera. Así se ha demostrado que el videolaringoscopio, que permite al médico ver a través de una cámara cómo va insertando el tubo, no era una práctica completamente generalizada antes de la pandemia. “Había cierta controversia científica sobre si reducía los fallos”, explica Garnacho. Cuando el coronavirus comenzó a expandirse, su uso aumentó como una forma de proteger a los sanitarios, ya que permitía alejarse unos centímetros de las vías respiratorias del paciente durante el proceso y, de esta forma, estar menos expuestos al coronavirus.
Y
estudio INTRUPROS
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