El Virgen del Rocío aumenta la supervivencia en pacientes con carcinomatosis peritoneal

Debuté el 8 de julio del año pasado con una sintomatología y en el mismo día me diagnostican un carcinoma de ovario, me operaron en Cádiz, porque soy de allí, me dijeron que el plan era quimio primero y cirugía después. El mismo día que me diagnosticaron ya empecé a investigar y a leer, y decidí que me trataría en Córdoba porque era donde sabía que intervenían un abdomen de ese tipo, infiltrado el tumor por todas partes. Me fui allí y me hablaron que la unidad de referencia estaba en Sevilla, en el Virgen del Rocío. Así llegué a las manos del doctor Daniel Díaz Gómez. Allí, en Cádiz, me dieron seis sesiones de quimio, de julio a diciembre, y el 16 de enero, afortunadamente me operé con él.

Operan para ir a tumor cero y luego completan con una quimio intraperitonial hipertermica a temperatura mu alta que completa la intención de quitar todo el resto del tumor.

13 horas de quirófano el 16 de julio. Entre operarme. Creo que me hicieron perder entre tres o cuatro kilos de lo que me quitaron. Me quitaron una parte del colon, el peritoneo... incluso, el vaso, dudaron, pero ante la duda, fuera, ellos van a no dejar ni más mínima duda. Ellos van a operar sólo abdomne, limpian y su intención es limpar todo, tumor cero, y con la quimio final rematan por si quedara algo.

Llevo desde el 16 de enero operada, es una recuperación difícil, lenta, pero el servicio no puede ser mejor, me trataron de maravilla, quedé super contenta. Y por supuesto, siento que si no me hubiera operado allí no estaría ahora aquí hablando con esta tranquilidad. Me hice un TAC el lunes y no hay ningún rastro. La esperanza es bastante importante dentro de la gravedad que tenía al diagnostico, que era muchísima. Era un estadio cuatro.

Lo que notaba era muchos gases y un abdomen un poco inflamado. Pero yo sospeché que me pasaba algo, porque me encontré rara por las tardes, pero esto fue diez días previos al diagnostico. Sin ninguna patología, sana, trabajando al cien por cien, hasta el mismo día.

Una cicatriz que va desde el esternón hasta el pubis, te abren entera. Si no me hacen eso, yo creo que a estas alturas estaría terminal.

Para operar necesitan que no haya metástasis

Para conseguir esas remisiones completas hay que extirpar casi siempre el 90% de la superficie del peritoneo, que es como la piel que cubre el abdomen por dentro que, a su vez, tapiza todas las vísceras intrabdominal e implica recepciones de tramos de intestino delgado que, a veces, pueden ser tramos importantes, que implican quitar todo el codo, todo el colon, parte del estómago, el recto, tramos del intestino delgado, los genitales internos, parte de la vejiga, el límite se establece en que haya estructuras vitales insustituibles que no se puedan extirpar, son pocos, el intestino delgado es más de dos metros de su extensión, pero el colon y el recto se pueden quitar enteros, el estomago y la persona puede vivir, pero no se puede quitar el hígado, no se puede quitar la vascularización que llega al hígado. Y esas son las limitaciones que tenemos, pero a veces no conseguimos una citoreducción que es como se llama del cien por cien, pero sí las conseguimos del 95/96%, que dejamos implantes muy pequeños, por debajo de medio centímetro y eso potenciado con la quimioterapia intraoperatoria, también consigue supervivencia prolongada.

Las otras dos opciones son

La elección de este procedimiento depende del grado de extensión del tumor por la cavidad abdominal. Hay otras opciones. "A veces puede ser sólo tratamiento quirúrgico o bien tratamiento con quimioterapia, luego cirugía y quimioterapia después y, la otra opción, es la quimioterapia previa con tratamiento quirúrgico posterior con quimioterapia dentro de la misma cirugía, y a veces, también tratamiento con quimioterapia después. Son estrategias que se llaman oncoquirúrgicas porque son una mezcla de los dos con diferentes momentos de entrada de ambos tratamiento a lo largo de la evolución de la terapéutica", apostilla .

Unida de referencia de tratamiento de la enfermedad metastásica peritoneal (carcinomatosis) y tratamiento con quimioterapia hipertérmica intraperitoneal

Daniel Diaz

Renovamos la unidad de referencia autonómica del tratamiento de la carcinomatosis que es como se llama esta forma de presentarse la enfermedad.

Lo que tratamos son enfermedades del ovario, pero tb otras, digestivas, sobre todo, que superan el órgano inicial donde se origina el tumor y se diseminan por el resto de la cavidad abdominal, las más frecuentes son las que se originan en el ovario, pero también hay enfermedades digestivas, que tienen en común esta forma de extenderse y el tratamiento también es común o parte del tratamiento. Esto se pone en marcha hace una serie de año como comités multidisciplinares en los que se discuten los casos y también se tratan por parte de diferentes unidades. Aquí se hizo una unidad de referencia en el HUVR en el año 2014 a estancia de la Consejería porque no había otro centro en Andalucía en los que se hiciera. Recibimos por parte de la Consejería en diciembre del 2022 la solicitud de renovar la cartera de servicios, toda la burocracia asociada a esta unidad de referencia autonómica y es lo que recibimos en abril, esa renovación. De forma diferente, multidisciplinar, contando con la unidad de ginecología, oncología y otras, radiología, oncología radioterápica, anatomía patológica, medicina nuclear, que participan en la discusión en la toma de decisiones sobre los pacientes.

EL DIAGNOSTICO

José María Silván. El cáncer de ovarios es el tumor más agresivo del aparato genital femenino. Tiene una serie de características, pero la que más destaca es que cursa de una forma silente hasta que se expresa en porcentaje alto de casos (70%) en estadios ya avanzados. Cuando ya sale la enfermedad del ovario y puede diseminarse en forma de siembra por toda la cavidad abdominal o bien por las linfas a través de los ganglios. Ya en esas situaciones el tratamiento oncológico medico es necesario, pero este se puede ver beneficiado por la reducción máxima de la carga tumoral que la mujer presente cuando va a afrontar ese tratamiento. Si aún así vemos que esa carga tumoral no vamos a poder eliminarla por completo, pasamos a un tratamiento previamente médico, con al doctora Estévez, y luego se baraja en un momento determinado, en un intervalo, la respuesta que ha hecho la paciente y a partir de ahí, o bien de forma primaria o en ese momento es cuando discutimos la necesidad de tratamiento por parte de los cirujanos. Básicamente en los cánceres de ovarios son los compañeros cirujanos y nosotros ginecólogos y en el comité de tumores, el grupo de expertos, determina la idoneidad del tratamiento, riesgos, beneficios... con consenso, a partir de ahí de toman las decisiones.

CIRUGÍA

Daniel Díaz. Los tumores, en general, y en los ovarios, en particular, se originan en un órgano, en este caso el ovario, y en el momento en el que se diagnostica puede estar localizado en el ovario o haber salido y haber pasado a los ganglios linfáticos regionales o, incluso, a la cavidad peritoneal cerca del tumor o lejos. dependiendo de en qué situación esté el tumor, el tratamiento va a ser uno u otro. Si está localizado en el órgano originario, normalmente el tratamiento es quirúrgico y, dependiendo de características posteriores, quizás tratamiento complementario. Depende del grado de extensión del tumor fuera, a veces puede ser tratamiento quirúrgico, solamente, quimioterapia, tratamiento quirúrgico y quimioterapia después, o quimioterapia, tratamiento quirúrgico con quimioterapia dentro de la misma cirugía, y a veces, también tratamiento con quimioterapia después. Son estrategias que se llaman oncoquirúrgicas porque son una mezcla de los dos con diferentes momentos de entrada de ambos tratamiento a lo largo de la evolución de la terapéutica.

Lo novedoso es que esto son enfermedades que hasta hace muy poco eran enfermedades que se consideraban ya sobrepasada la posibilidad de curación. Esto empieza como todo, en EEUU se ocurre que, esta enfermedad, aunque diseminada, como está diseminada solo en la cavidad abdominal puede ser susceptible de posibilidad de curación, y eso se va diseminando por el mundo, sobre todo, desde el año 2008-2009, y aquí se empieza en 2014, pero es verdad que con una escasa estandarización, con escaso soporte de otras unidades y con escasa participación global de las unidades. Lo novedoso ahora es que realmente ponemos en marcha comités en los que discutimos los casos y esta estrategia, que es muy compleja como puedes comprender, se pone en marcha con el consenso de todos los implicados y cada uno aporta su visión sobre distintos aspectos de la enfermedad, del oncólogo, del ginecólogo, el cirujanos general... de todos los clínicos, con el apoyo de oncología radioterápica, radiología, anatomía patológica...

CIRUGÍA CON QUIMIOTERAPIA

El objetivo del tratamiento es extirpar siempre toda la enfermedad tumoral, a veces eso necesita el tratamiento con quimioterapia anterior, que consigue reducirla, aunque no eliminarla, que solo con eso no se elimina, y en cirugía lo que hacemos es una extirpación de toda la enfermedad tumoral visible y, además, lo potenciamos con una quimioterapia dentro del quirófano con distintos fármacos y a temperatura elevada, normalmente por encima de 41 grados, porque aumenta la eficacia locoregional del fármaco. Eso lo hacemos dentro del quirófano y ha demostrado que, para ciertos tumores, aumenta la tasa de curación de esos tumores. Eso se lleva haciendo desde 2014, aunque de manera estandarizada desde 2016. Con un grupo.

GINE En pronostico está relacionado, directamente, independientemente del tratamiento con la enfermedad residual que quede, es por eso por lo que el tratamiento debe ser muy complementario, pero lo más eficaz posible, lo cual a veces, requiere de cirugías que son de muy alta complejidad.

DANIEL Para conseguir esas remisiones completas hay que extirpar casi siempre el 90% de la superficie del peritoneo, que es como la piel que cubre el abdomen por dentro que, a su vez, tapiza todas las vísceras intrabdominal e implica recepciones de tramos de intestino delgado que, a veces, pueden ser tramos importantes, que implican quitar todo el codo, todo el colon, parte del estómago, el recto, tramos del intestino delgado, los genitales internos, parte de la vejiga, el límite se establece en que haya estructuras vitales insustituibles que no se puedan extirpar, son pocos, el intestino delgado es más de dos metros de su extensión, pero el colon y el recto se pueden quitar enteros, el estomago y la persona puede vivir, pero no se puede quitar el hígado, no se puede quitar la vascularización que llega al hígado. Y esas son las limitaciones que tenemos, pero a veces no conseguimos una citoreducción que es como se llama del cien por cien, pero sí las conseguimos del 95/96%, que dejamos implantes muy pequeños, por debajo de medio centímetro y eso potenciado con la quimioterapia intraoperatoria, también consigue supervivencia prolongada.

INCIDENCIA CÁNCER

GINE La incidencia del cáncer de ovario es de aproximadamente un dos casos de cada cien mujeres al año. Aquí tenemos, de lo estadios iniciales, que son los más agradecidos, operamos unos 70 casos al año. De los más avanzados, casi la misma proporción, es decir, que en nuestra área, unos 140 cánceres de ovario aparecen. La unidad coper ha adquirido, al ser referencia, también nos llegan casos de otras provincias. En concreto, somos referencia en Andalucía occidental. En Córdoba, por ejemplo, también se hace.

Aparte del cáncer de ovario, también se tratan enfermedades digestivas que también se diseminan en el interior del abdomen. Por ejemplo, el cáncer de colon es el más frecuente, teniendo en cuenta toda la población en general, un 20% de ellos se manifiestan como enfermedad metastásica, más frecuentemente en el hígado, pero también en el peritoneo, para este tipo de tumores, también está indicada esta técnica quirúrgica. Con otro fármaco, pero igual, también hipertérmico.

La quimioterapia intraoperatoria es una bomba de infusión que se encuentra circulando para mantener la temperatura. Hay diferentes técnicas para ponerla, hay técnicas que consisten en mantener el abdomen abierto levantado con unos separadores, que se llama de coliseum, se llena de suero (normalmente dos o tres litros) en el que diluyen el fármaco quimioterápico y eso lo hace circular dependiendo del tumor sobre 60/90 minutos y lo tienen circulando de forma continua para mantener la temperatura alta. Tiene una bomba de infusión, que calienta la temperatura, la mete y la aspira, y la va renovando siempre con unos sensores de temperatura. Es un tratamiento que hay que vigilar de manera permanente. Primero extirpación y una vez se completa se lleva a cano este tratamiento. Y luego hacemos la reconstrucción de las partes del tubo digestivo que hemos extirpado.

SUPERVIVENCIA

GINE Hay una especie de frase hecha en el ovario y es que, a día de hoy, la intención del clínico es cronificar la enfermedad. Es complicado hablar de curación en el ovario. Lo que se pretende con las nuevas técnicas es prolongar al máximo, por un lado, el tiempo de recaídas, que en estos estadios va a existir muy probablemente, la idea es que no sean dientes de sierra, sino mantener picos y un valle lo más largo posible, y eso nos va a permitir prolongar también el tiempo de supervivencia.

En el cáncer, hablar de curación es muy complicado, pero sí se puede hablar de supervivencia prolongada, estas técnicas son la mejor opción terapéutica para conseguir supervivencias prolongadas.

DANIEL

Cirugía tremendamente agresiva y la selección e hace a pacientes que estén en condiciones, por otras enfermedades o/y edad para poder soportar una cirugía de esta envergadura. Y también, el grado de extensión de la enfermedad dentro de la cavidad abdominal, que nos permita hacer una cirugía completa porque esta cirugía no tiene sentido si no vas a conseguir una citoreducción completa, es decir, eliminar toda la enfermedad macroscópicamente visible. No todos los pacientes son planteables. Tanto es así que utilizamos estrategias de exploraciones laparoscopicas antes de entrar en quirófano, en la que hacemos una exploración exhaustiva de la cavidad y planteamos la posibilidad del tratamiento quirúrgico.

Unas 70 o 75 cirugías al año de este tipo. Toda parte quirúrgica dura entre seis y ocho horas, más la parte de la quimio, que varía entre 60 y 90 minutos, más la preparación. Es fácil que se entre a las 8 de la mañana y se salga a las 8 de la tarde.

pacientes

Fue en 2014 cuando el Hospital Virgen del Rocío puso los cimientos de su Unidad de referencia de tratamiento de la enfermedad metastásica peritoneal (carcinomatosis) y tratamiento con quimioterapia hipertérmica intraperitoneal. Un nombre complejo, pero que, ocho años después, y tras lograr renovar esa certificación, ha conseguido abrir caminos de tratamiento a los casos gravísimos de tumores invasivos que han invadido la cavidad abdominal. Situaciones en las que hace muy poco se consideraba sobrepasada la posibilidad de curación y que hoy en día se han convertido en una alternativa a los cuidados paliativos, logrando aumentar la esperanza de vida de sus pacientes.

"Hace ocho años creamos la unidad autonómica del tratamiento de la carcinomatosis a instancias de la Consejería de Salud, porque no había ningún centro más que lo hiciera, luego ya han salido otros en los que está implantada la técnica, pero ahora hemos renovado esa certificación, en diciembre del año pasado, de forma muy diferente, con participación multidisciplinar, contando con la unidad de Ginecología Oncológica y otras, como Radiología, Oncología Radioterápica, Anatomía Patológica o Medicina Nuclear, que también participan en la discusión y toma de decisiones sobre los pacientes", aclara el cirujano general y del aparato digestivo, Daniel Díaz, responsable de la unidad de cirugía oncológica peritoneal y retroperitoneal.

El éxito del reconocimiento de esta unidad tiene detrás el uso de técnicas "oncoquirúrgicas", admite el doctor Díaz. Esto es, la combinación de la cirugía de citorreducción, consistente en extraer quirúrgicamente la mayor cantidad de tumor y de tejido afectado posible, y la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (Hipec), que se realiza en el mismo acto en quirófano y que busca eliminar las células tumorales que hayan quedado tras la intervención.

Esto es, un "complejo abordaje de las metástasis peritoneales", como apuntan desde la unidad, que consiste en administrar en el mismo momento de la cirugía, justo tras finalizar la citoreducción, una solución de quimioterapia dentro de la cavidad abdominal, que se recircula de forma continuada por un calentador, que la mantiene a una temperatura de 42-43 °C. La elección del tipo de fármaco y de la duración del tratamiento es variable y depende de cada indicación.

A diferencia de la terapéutica habitual, este procedimiento comienza con una citoreducción, que consiste en la extirpación del peritoneo (la serosa que recubre la pared abdominal y parte de los órganos intrabdominales sin los que se puede vivir) y de todos los implantes visibles de la enfermedad. Después llega Hipec, la administración de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, en un subgrupo de pacientes.

El proceso estándar, por su parte, consiste en el tratamiento quirúrgico o bien el tratamiento con quimioterapia para reducir la carga tumoral previo a la cirugía y, a continuación, una nueva terapia con quimioterapia. A diferencia de la quimioterapia tradicional, el tratamiento con Hipec consigue que la terapia actúe directamente sobre las células tumorales del abdomen. Además, el fundamento del uso de la hipertermia está basado en que, junto con el daño producido por el calor al microambiente tumoral, puede potenciar el efecto antitumoral de algunos fármacos.

Los tipos de carcinomatosis peritoneal que se abordan de manera más frecuente en esta unidad son los que tienen su origen, sobre todo, en el de cáncer de ovario, indica el jefe de sección de la unidad de Ginecología Oncológica del hospital, el doctor José María Silván Alfaro.

El cáncer de ovarios es el tumor más agresivo del aparato genital femenino. Tiene una serie de características, pero la que más destaca es que cursa de forma silente hasta que se expresa que, en porcentaje alto de casos, más del 70%, según apunta el especialista, se encuentra en estadios ya avanzados. "Cuando ya sale la enfermedad del ovario se puede diseminarse en forma de siembra por toda la cavidad abdominal o bien por las linfas a través de los ganglios. Ya en esas situaciones el tratamiento oncológico medico es necesario", explica el doctor Silván, que indica que la elección del tratamiento se discute siempre en el Comité de Tumores con expertos de todas las disciplinas implicadas en el mismo.

Sin embargo no es el único tumor que deriva en carcinomatosis. "Hay también enfermedades con origen en el aparato digestivo que tienen en común la forma de extenderse por la cavidad abdominal y también su tratamiento o parte del mismo también es el mismo", apunta el cirujano Daniel Diaz. Destaca el cáncer colorrectal o el cáncer gástrico.

En total, la media

Cirugía tremendamente agresiva y la selección e hace a pacientes que estén en condiciones, por otras enfermedades o/y edad para poder soportar una cirugía de esta envergadura. Y también, el grado de extensión de la enfermedad dentro de la cavidad abdominal, que nos permita hacer una cirugía completa porque esta cirugía no tiene sentido si no vas a conseguir una citoreducción completa, es decir, eliminar toda la enfermedad macroscópicamente visible. No todos los pacientes son planteables. Tanto es así que utilizamos estrategias de exploraciones laparoscopicas antes de entrar en quirófano, en la que hacemos una exploración exhaustiva de la cavidad y planteamos la posibilidad del tratamiento quirúrgico.

Unas 70 o 75 cirugías al año de este tipo. Toda parte quirúrgica dura entre seis y ocho horas, más la parte de la quimio, que varía entre 60 y 90 minutos, más la preparación. Es fácil que se entre a las 8 de la mañana y se salga a las 8 de la tarde.

Como criterio general, deben ser seleccionados para este procedimiento menores de 70-75 años, con un buen estado general y una enfermedad a priori resecable en los estudios de imagen preoperatorios. El manejo terapéutico de estos pacientes debe ser consensuado en un Comité Multidisciplinar (oncólogo quirúrgico, oncólogo médico, farmacólogos, intensivistas y anestesistas), especialmente establecido para la valoración de la enfermedad maligna con afectación peritoneal.