Terapias CAR-T en el Virgen del Rocío: Un 'espejo' en Sevilla para otros hospitales de España

"Hemos conseguido dar un tremendo salto cualitativo en la forma de abordar el cáncer". El hematólogo José Antonio Pérez Simón habla de las terapias CAR-T. La Unidad de Hematología que dirige en el Hospital Virgen del Rocío ha conseguido situarse entre los mejores. Son el espejo en el que se miran sus compañeros de especialidad en otros hospitales, la élite de su clase, y como tal han sido recientemente reconocidos en los prestigiosos premios Best in ClassBest in Class (BiC), organizados por la Universidad Rey Juan Carlos, como la mejor unidad de terapias CAR-T de España, un revolucionario tratamiento frente al cáncer que se aplica en el centro desde 2019 y de la que se benefician al año unos 45 pacientes.

"En España se está haciendo un gran trabajo en relación con la terapia CAR-T. Es una herramienta terapéutica que está muy bien apoyada desde el Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autónomas. Hay toda una red de centros que trabajamos en mejorar esta vía de tratamiento por lo cual hay otros centros que trabajan con una calidad excelente. Por todo ello, este reconocimiento en este escenario es todo un motivo de orgullo y el resumen de todo el trabajo que hacemos en este hospital", afirma.

Como otros tipos de inmunoterapia, estos medicamentos (cuyo nombre deriva del acrónimo inglés de receptor antigénico quimérico) también optimizan el potencial del sistema inmunitario del enfermo para combatir el cáncer. Pero van un paso más allá que otras alternativas y confieren a las defensas una ayuda externa, una guarnición especial que se obtiene mediante manipulación genética. Se trata de manipular las células que se extraen del paciente y entrenarlas para que combatan el tumor. Para ello, explica el hematólogo de la unidad, Juan Luis Reguera, "extraemos del paciente linfocitos T, los modificamos en el laboratorio y, una vez que ya saben cómo actuar, se los volvemos a trasfundir al paciente". "Van células y vuelve un medicamento", resume el doctor Pérez Simón.

Puede parecer sencillo, pero requiere de un perfecto engranaje. En el control de los pacientes intervienen, además, profesionales de otras especialidades como farmacia, cuidados intensivos, neurología, enfermedades infecciosas, radiología y medicina nuclear, entre otras. "Todos juegan su papel en un proceso, desde el punto de vista de la propia estructura, muy complejo", apostilla.

El potencial del tratamiento es muy grande. "Es el futuro de la medicina", subrayan los hematólogos del Virgen del Rocío, aunque, hasta el momento, las indicaciones para la utilización de las terapias CAR-T son la leucemia linfoblástica aguda de células B refractaria o en recaída en pacientes pediátricos y adultos jóvenes de hasta 25 años de edad, y el linfoma B difuso de células grandes en recaída o refractario tras dos o más líneas de tratamiento sistémico en pacientes adultos. Entretanto, en el hospital sevillano cuentan en la actualidad con casi 20 ensayos clínicos con distintos tipos de terapia CAR-T en distintos indicaciones.

La terapia, paso a paso

El proceso comienza a pie de cama en la planta de hospitalización. El hematólogo que atiende al paciente lo propone como candidato a beneficiarse de la terapia. A continuación, el caso pasa por un proceso de autorización, primero por el comité de tumores de la comunidad autónoma y luego por el comité de expertos del Ministerio de Sanidad. "Este paso más burocrático tiene una duración de unos siete días", concreta Pérez Simón, quien indica que el tiempo es "crucial" en esta enfermedad y que el total del proceso de estas terapias puede rondar los dos meses . "Una vez autorizado, el paciente es citado a consulta en el centro donde va a recibir la terapia para hacerle pruebas sobre la localización y el estado de la enfermedad y se le programa el siguiente paso, la aféresis o extracción de las células del sistema inmunológico del paciente, los linfocitos T", apostilla.

En el Virgen del Rocío este paso se lleva a cabo en una sala en la que pueden confluir hasta cuatro pacientes. El hematólogo Juan Luis Reguera es el encargado de este paso, así como de la coordinación con otros hospitales cuando los pacientes vienen de fuera. "Lo que se hace aquí consiste, básicamente, en separar los componentes de la sangre, es decir, los glóbulos, rojos, blancos y las plaquetas. Las máquinas a las que se conecta el paciente actúa cómo separador celular y selecciona los linfocitos T del paciente que son los que queremos recoger para la fabricación del medicamento", explica. Este procedimiento puede durar unas dos o tres horas que es el tiempo en el que se recoge la cantidad suficiente, detallan los profesionales. "Las bolsas salen de aquí para llevarlas al equipo de Crioconservación", detalla. Aquí comienza la tercera fase. "Es donde se comprueba que la recogida tiene la cantidad suficiente para poder enviarlo a la producción del linfocito CART", añade.

A partir de aquí, esas células son enviadas al laboratorio donde se convertirán en medicamento. Virginia Escamilla Gómez es la responsable del área de Crioconservación. Explica que este paso está "muy protocolizado". El centro de producción de los CART comerciales puede encontrarse en Países Bajos o en EEUU. Hay otra opción. Los CAR-T académicos, los que se fabrican en el propio centro y en los que está trabajando el hospital sevillano desde hace unos meses tras la autorización de la Agencia Española del Medicamento. Entre unos y otros, los tiempos van desde los 28 ó 30 días de los primeros y los diez de los segundos. El Virgen del Rocío es el segundo de España en conseguir autorización para fabricar su propia CAR-T.

El tratamiento vuelve pasado ese tiempo al área de Crioconservación, donde queda almacenado en tanques de nitrógeno a una temperatura inferior a los -130 grados. "Se comprueba que el medicamento cumple con las indicaciones que tiene que tener. Es un paso clave porque son tratamientos personalizados. Es una terapia por cada paciente individual que no se pueda poner a distintos pacientes. Cada uno tiene sus células, que son las que se transforman genéticamente y las que luego se vuelven a infundir convertidas en medicamento", explica.

Una vez todo preparado, el paciente es ingresado para recibir la terapia que, normalmente, se aplica en una sola sesión. Antes el enfermo suele recibir una quimioterapia de preparación previa. "Una vez tenemos la terapia lista para infundirse al paciente, es trasladada en un contenedor portátil y se descongela a pie de cama en una habitación preparada para ello donde está ingresado el paciente en aislamiento para que tal y como se descongela se le infunda al paciente sobre la marcha", concreta Virginia Escamilla.

El paciente queda después ingresado una media de 14 días, e, incluso, es preciso que pueda quedar algunos días en la UCI. "Se trata de controlar posibles efectos adversos, que, por un lado, pueden venir por la liberación de citoquinas y la neurotoxicidad, a consecuencia de la respuesta inflamatoria que provocan las células del linfocito T frente a la célula tumoral", explica el hematólogo Juan Luis Reguera.

Antes del alta, el último paso se da en el Laboratorio de Citometría. "Es donde se comprueba si se detectan esas células CART infundidas. Al detectar el tumor se expanden y luego poco a poco se van normalizando y mantienen cantidades muy pequeñitas a largo plazo. En algunos tipos de pacientes, la pérdida de las CART se relaciona con un mayor riesgo de recaída por eso hacemos seguimientos a largo plazo por precaución", explica el doctor Pérez Simón.

Se trata de un cambio de concepto, y los resultados son más que prometedores. "Podemos hablar de remisiones completas", destaca el sanitario. Según explica el doctor, las expectativas de supervivencia de los pacientes con linfoma B difuso de células grandes a dos años está en torno al 10%, sin embargo, con las CART hay probabilidad del 80% de alcanzar una respuesta y de remisión completa en torno al 60%. En leucemia linfoblástica aguda, en pacientes que han recaído tras varias líneas de tratamiento, incluido después del trasplante, para los que las expectativas de supervivencia son muy cortas, la terapia CART está permitiendo alcanzar un 85% de respuesta, casi todo remisiones completas, manteniéndose en el 65% la respuesta a largo plazo. "Es un cambio dramático del pronóstico de estos pacientes", sentencia.