Neumonía, una enfermedad conocida con nuevos retos

La neumonía es una infección respiratoria del tracto inferior de los pulmones. Se considera frecuente y se clasifica en función del agente que lo causa y su gravedad. Según los últimos datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística, en 2018 ocasionó más de 120.000 ingresos hospitalarios y más de 10.000 fallecimientos en nuestro país.

Hoy, 12 de noviembre, se celebra el Día Mundial de la Neumonía. Para entender su alcance, el doctor Francisco Campos, jefe del Servicio de Neumología del Área de Gestión Sanitaria Sur de Sevilla, indica que “los datos globales en España, basándonos en un estudio realizado en Atención Primaria, reflejan una incidencia de 4,6 casos por cada 1.000 personas al año. La neumonía adquirida en la comunidad podría afectar a entre un 5 y un 10% de la población adulta. Son cifras importantes y es un problema de salud pública por su elevada mortalidad”. De hecho, las estimaciones realizadas a nivel europeo atribuyen a esta enfermedad unos costes directos de unos 10.000 millones de euros anuales.

La mortalidad oscila según el tipo. “En pacientes ambulatorios no graves la mortalidad es baja (1%), pero en pacientes ingresados aumenta al 5 o 15% y en pacientes UCI puede alcanzar al 25% o 30%. Provoca el 2,3% de las muertes y puede considerarse la quinta causa de mortalidad”, matiza Campos.

Respeto a sus causas, el doctor Álvaro Pascual, jefe de servicio de Microbiología Clínica del Hospital Universitario Virgen Macarena, explica que “distinguimos las de origen en la comunidad, que no suelen requerir ingresos y tienen un tratamiento ambulatorio, y las que se producen en el ámbito hospitalario. Las primeras suelen tener su origen en bacterias como el neumococo o el haemophilus; o también con menos frecuencia otras bacterias como chlamydia”.

Muchas de estas infecciones se tratan de manera ambulatoria y ni siquiera llega a determinarse el diagnostico etiológico porque responden bien con el tratamiento y el seguimiento del médico de cabecera, pero en las infecciones más graves sí es importante conocer muy bien qué microorganismo ha causado la infección. “Se dan en personas ingresadas en Unidades de Cuidados Intensivos o con ventilación mecánica; se requieren diagnósticos etiológicos adecuados y conocer la resistencia a antimicrobianos lo antes posible”, subraya.

La neumonía en el paciente ventilado es una infección muy grave y requiere actuar precozmente. “Es de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria que tienen una mortalidad más elevada incluso haciendo las cosas bien. Aquí nos enfrentamos a Pseudomonas aeruginosa multiresistente, acinetobacter baumannii, staphylococcus aureus resistente a meticilina y otras bacterias que suelen producir neumonías graves en pacientes críticos”, indica el doctor Pascual.

Ambos expertos coinciden en la necesidad de herramientas diagnosticas rápidas que permitan realizar diagnósticos etiológicos lo antes posible y permitan establecer un tratamiento adecuado. “Las neumonías que requieren ingreso son entidades muy graves con una mortalidad elevada. Cada minuto que ganemos el diagnóstico y al poner un tratamiento adecuado tendrá impacto en la mortalidad”, subraya Pascual.

A la hora de establecer los retos que plantea la enfermedad, Jesús Rodriguez Baño, jefe de Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Virgen Macarena, destaca el manejo multidisciplinar como clave para atender a las distintas circunstancias de cada paciente. “Nuestro papel radica sobre todo en adecuar las sospechas etiológicas más adecuadas en base a las circunstancias del paciente, la epidemiología y la presentación clínica; en optimizar los tratamientos antimicrobianos, tanto el inicial como el dirigido una vez que conocemos la etiología, para contribuir al uso juicioso de los antibióticos pero garantizando el mejor pronóstico de los pacientes; sobre todo, en situaciones específicas particularmente complejas, como en las neumonías causadas por bacterias multirresistentes o las que ocurren en pacientes inmunodeprimidos”.

José Antonio Lepe, jefe de Servicio Microbiología Clínica del Hospital Universitario Virgen del Rocío, cree que, “en el caso particular de la neumonía comunitaria, es clave el diagnóstico de la infección viral, que es responsable de más de la mitad de los casos en niños y más de un tercio de los casos en adultos; y el estudio rápido de la sensibilidad a los antibióticos en la neumonía nosocomial”.

Un enemigo más agresivo

La neumonía por Covid tiene una mortalidad muy superior a la neumonía tradicional. Es un cuadro mucho más grave que ocasiona generalmente neumonías bilaterales con un cuadro de insuficiencia respiratoria muy grave y con ciertas particularidades. “En algunas neumonías virales, como las causadas por el virus de la gripe, puede haber coinfección bacteriana. Sin embargo, en el caso de Covid–19, la coinfección bacteriana es rara, ocurre en menos del 5% de los pacientes, por lo que es poco frecuente que haya que usar antibióticos. Y es importante no hacerlo para evitar un sobreuso que favorezca más resistencias. Por otra parte, el uso de corticosteroides, cuyo beneficio es controvertido en las neumonías comunitarias bacterianas, está indicado en la neumonía por Covid–19 en muchos de los casos”, explica Jesús Rodríguez Baño.

Respecto a su abordaje, José–Garnacho, director del Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Virgen Macarena, confirma que, hasta la fecha, solo se ha demostrado que sea capaz de reducir la elevada mortalidad el empleo de corticoides (dexametasona). “Todos los demás tratamientos empleados no han demostrado la reducción de mortalidad. Es estos casos es esencial el papel las terapias de soporte que se realizan en los pacientes críticos ingresados en las UCIs: ventilación mecánica con las distintas técnicas para combatir la hipoxemia (nivel de oxígeno en la sangre) grave”, destaca el experto.

Las pruebas diagnósticas y microbiológicas han tenido estos meses una relevancia inusitada. “En los últimos años las técnicas de microbiología están teniendo un importante desarrollo. Lo que antes costaba hacer semanas ahora se hacen en horas. Las técnicas moleculares basadas en PCR permiten establecer un diagnóstico etiológico preciso. Antes, casi la mitad de las neumonías se quedaban sin poder determinar un diagnóstico preciso y se trataban empíricamente, un poco a ciegas. El Covid ha supuesto una activación. Desde que se descifró el código genético del virus, se han desarrollado herramientas rápidas capaces de establecer en pocas horas el diagnóstico de esta infección”, explica Samuel Bernal, Jefe de Servicio Microbiología Clínica del Hospital Universitario Virgen de Valme.

Trabajo intenso en el ámbito hospitalario

La mayoría de casos de neumonía de origen hospitalario se producen en salas de hospitalización convencional, con una incidencia de entre 3 y 7 episodios por cada 1.000 admisiones. “En los hospitales se trabaja para reducir la ocurrencia de neumonías hospitalarias, ya que es una de las infecciones hospitalarias que conlleva mayor mortalidad”, explica Jesús Rodríguez Baño.

En su opinión, es esencial “reconocerla precozmente, porque a veces los pacientes no tienen síntomas tan característicos como los que sepresentan en neumonía comunitaria”. Además, destaca la importancia de “tomar buenas muestras para el diagnóstico etiológico e indicar un tratamiento antibiótico adecuado de acuerdo a la epidemiología local y a la situación del paciente”.