Prevención, intervención y atención de la demencia

Sólo hace unos días. El fármaco prometedor para la enfermedad de Alzheimer (EA), el primer fármaco que se postulaba como modificador del curso de la enfermedad, fue definitivamente retirado por su compañía, antes de cumplirse el año de una controvertida aprobación por vía de urgencia por la FDA y tras el rechazo en diciembre de 2021 de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) en el territorio de la Unión Europea.

Hace más de un siglo de su descubrimiento. Seguimos sin conocer las causas últimas de la etiopatogenia de la EA.

Sin embargo, en ausencia de tratamientos curativos y de certeza sobre su etiopatogenia, su incidencia está descendiendo significativamente en los países envejecidos de nuestro entorno, al ritmo de un 16% por década desde 1988, según un reciente estudio de la Universidad de Harvard (EEUU), gracias primordialmente al control de los factores de riesgo vascular y a estilos de vida saludables.

La EA es una enfermedad degenerativa, primera causa de demencia íntimamente relacionada con el envejecimiento poblacional, siendo el principal factor de riesgo para presentar la EA la edad avanzada.

Pero envejecer, al igual que el segundo factor relacionado con la EA, ser mujer, no son modificables, ni lo pretendemos.

Dos de cada tres pacientes con EA son mujeres, siendo la EA la principal causa de fallecimiento femenino en muchos países occidentales. La demencia supera a enfermedades más reconocidas como femeninas, como ejemplo en EE.UU. las mujeres mayores de 60 años tienen el doble de posibilidades de desarrollar EA que cáncer de mama.

Conocer los factores implicados en esta predisposición de la mujer ayudará a centrar los esfuerzos en su control como medidas de prevención.

La relación directa con la edad muestra como el número de personas afectadas por la enfermedad se duplica cada 5 años a partir de los 65 años, pudiendo afectar a un tercio de las personas mayores de 85 años. El aumento de la esperanza de vida de la mujer, en nuestro país de forma significativa, es otro dato que justifica el alto número de EA en las españolas de edad avanzada.

Actualmente, el 12% de la población mundial sobrepasa los 60 años y se estima que en el año 2050 este porcentaje puede llegar al 21% y superar los 2.000 millones de personas. Este envejecimiento poblacional es más acusado en España, asistiendo a un cambio demográfico sin precedentes, con estimaciones para el año 2050 en las que el 40,2% de los españoles tendrán más de 60 años, casi el doble del porcentaje actual.

Con el envejecimiento progresivo de la población mundial, es esperable un incremento de la prevalencia de EA a lo largo de las próximas décadas. El número absoluto de casos aumentará, porque la esperanza de vida crece y cada vez habrá más personas de edad avanzada. Se estima que, si no contamos antes con un tratamiento preventivo, curativo o modificador, en países desarrollados incluido España ( EEUU, Francia, Alemania, Italia, España, Reino Unido y Japón) registraríamos una tasa de crecimiento anual de EA del 2.98% en los próximos años.

No obstante, en algunos países de nuestro entorno, las cohortes actuales de personas de 65 años y más son cognitivamente más sanas que generaciones predecesoras. Estas observaciones se han visto refrendadas por extensos estudios epidemiológicos realizados en las últimas décadas, abriendo una esperanzadora puerta hacia la prevención, al mostrar datos que sugieren una ligera disminución del riesgo de EA ajustado por grupos de edad y sexo durante los últimos 25 años. Estos estudios han sido realizados en países del primer mundo, con cohortes poblacionales que han logrado incrementar sus niveles educativos y el control de los factores de riesgo vascular, siendo más evidente el descenso del riesgo en hombres mayores de 65 años.

Una hipótesis que justifica esta diferencia entre sexos sería el punto de partida de la población masculina respecto a los factores de riesgo vascular y el tabaquismo, con beneficios más evidentes con su control. Otros factores de riesgo parecen estar más relacionados con la mujer, como la depresión y en algunas sociedades de países en vías de desarrollo, una menor educación formal y un menor rol social.

En EEUU, el Framingham Heart Study evidenció un descenso del 3.6% inicial al 2% analizando las tasas de riesgo acumulado de demencia entre la segunda mitad de los años setenta y el 2010. Recientemente, el English Longitudinal Study of Ageing correspondiente a los años 2002-2013, muestra una tasa relativa de disminución de la incidencia de demencia del 2,7% anual.

Se postula que los factores de riesgo no sólo determinan el cuándo sino cómo evoluciona la EA, aunque la relevancia que pueden tener para aumentar el riesgo difiere de persona a persona.

Los múltiples factores protectores y de riesgo se encuentran relacionados con diversas hipótesis sobre los mecanismos subyacentes incluyendo la teoría de la reserva cerebral, la hipótesis de la hipoperfusión cerebral, la teoría de la hipometilación, la neuroinflamación y la hipótesis del estrés oxidativo. La combinación de múltiples recomendaciones es probablemente el mejor enfoque para retrasar la aparición de la EA.

Estas evidencias, unidas a la constatación de la EA como una larga enfermedad con una prolongada fase presintomática que alcanza al menos dos décadas de injuria cerebral antes de la presentación de la demencia, ha abierto la puerta a investigar sobre cómo prevenir o retrasar su desarrollo con programas de prevención primaria, que incidan en las distintas etapas de la vida sobre el control de la exposición a factores de riesgo y estilos de vida, apoyando la posibilidad de reducir el riesgo de padecer demencia para generaciones futuras.

La investigación clínica del Alzheimer se enfrenta, por tanto, a una nueva y esperanzadora perspectiva, la prevención primaria durante todo el ciclo vital de la persona y como prevención secundaria durante la fase presintomática de la EA y el deterioro cognitivo leve. Por otra parte, esta área de investigación ayudará a correlacionar mejor la EA con determinados factores clínicos, genéticos o ambientales que nos conduzca al conocimiento de su etiopatogenia, así como a discernir el papel que juegan en la presentación de la EA en la mujer.

Se trataría, pues, de intervenir a largo de toda la vida aunque de forma más acentuada en edades medias de la vida, en etapas previas a la presentación de la EA cuando la persona no presenta síntomas, frenando o haciendo más lento el progreso de la neurodegeneración para evitar llegar a la fase de demencia o retrasar al máximo su aparición.

En global, se estima que un adecuado control de los factores de riesgo así como la promoción de los factores preventivos lograría una reducción del 35% de las demencias incluida la EA, quedando el 65% restante determinado por factores de riesgo no modificables (edad, sexo femenino y carga genética). Es decir, se podría prevenir uno de cada tres casos de EA sólo con el control de factores de riesgo y con hábitos de vida saludables, incluido la salud física, cognitiva, emocional y social. Visto desde otra perspectiva, se ha estimado que si se pudiera retrasar cinco años la aparición de los síntomas, el número de personas con EA podría reducirse más de un 35%.

En un reciente estudio publicado en 2020 en la revista Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, se muestra una relación de factores de riesgo y protectores a lo largo de la vida, con máximas recomendaciones (Clase I) en los niveles de evidencia más elevados (nivel A y B).

Según estos autores, los factores modificables con recomendación Clase I y nivel de evidencia A serían 10, siendo 3 protectores (actividad cognitiva, nivel educativo y aumento del Índice de Masa Corporal en la vejez) y 8 factores de riesgo (hipertensión arterial en la mediana edad, hipotensión ortostática en la vejez, hiperhomocisteinemia, depresión, estrés, diabetes y traumatismo craneoencefálico). En un nivel de evidencia menor (B) se encontrarían 9 factores, 2 protectores (ejercicio físico y vitamina C) y 7 factores de riesgo (obesidad en la mediana edad, pérdida de peso en la vejez, tabaquismo, trastornos del sueño, ictus, fragilidad y fibrilación auricular).

En esta misma línea, la Comisión Lancet de 2020 sobre prevención, intervención y atención de la demencia identificó 12 factores de riesgo potencialmente modificables para la demencia que podrían evitar o retrasar el 40% de las demencias. Las 12 variables son la falta de educación, la hipertensión arterial, la discapacidad auditiva, el tabaquismo, la obesidad, la depresión, la inactividad física, la diabetes, el aislamiento social, el consumo excesivo de alcohol, los traumatismos cefálicos y la contaminación atmosférica. En países de América Latina, el porcentaje prevenible de casos de demencia ascendería hasta el 56% al partir de un control inferior actual de estos factores de riesgo modificables.

Desde dicha Comisión se nos insta a ser ambiciosos con la prevención. Debe abarcar a políticas y personas, modificar estilos de vida, implicar los distintos niveles asistenciales, desde edades tempranas y continuando durante toda la vida, por lo que nunca es demasiado temprano o demasiado tarde.

Debemos recordarlo hoy para no olvidarnos mañana.

Eva Cuartero - Directora UGC Neurología H. Valme. Coordinadora Plan Andaluz de Alzheimer y otras Demencias de la Consejería de Salud y Familias.