Programa de Cribado Poblacional del Cáncer de Cérvix en Andalucía

Transformar el cribado de cáncer de cérvix de modo oportunista a poblacional supone un reto organizativo. Para ello, la Consejería de Salud y Familias de Andalucía trabaja desde hace dos años en nuevas líneas estratégicas y de gestión transformando la prueba de cribado, (el modo de recogida de las muestras, el procesamiento en los laboratorios de Anatomía Patológica, la gestión del resultado y la gestión de los positivos), con el objetivo de reducir al máximo la incidencia de cáncer de cérvix en nuestra Comunidad con un cribado más costo-efectivo.

Cada año se diagnostican en el mundo más de 18 millones de nuevos casos de cáncer, un 47% de los cuales son en mujeres. El cáncer de cuello uterino es la cuarta neoplasia más frecuente y la cuarta que más mortalidad produce entre las mujeres a nivel mundial.

El cáncer de cuello uterino junto con el de mama, colorrectal y pulmón, representan el 51% de todos los casos de cáncer en mujeres. La prevalencia del cáncer de cérvix varía mucho de unas zonas a otras, siendo mayor en Sudamérica, África y el este de Asia. En muchos casos, esta diferencia es el efecto que tiene el cribado en los países desarrollados. El cribado de mujeres sanas mediante citología cervical de forma mantenida ha conseguido reducir hasta en un 70-80% la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix. En las dos últimas décadas, se ha confirmado que el virus del papiloma humano (VPH) es el agente causal de la práctica totalidad de los casos de neoplasias de cérvix y de sus lesiones precursoras. Hasta la fecha se han identificado más de 150 tipos diferentes del VPH. De ellos se sabe que alrededor de 40 tipos infectan el epitelio del cuello uterino y que 12 de ellos están clasificados por la Organización Mundial de la Salud como cancerígenos o como de alto riesgo. Sólo dos genotipos de VPH de alto riesgo (VPH-AR), el 16 y el 18, provocan aproximadamente el 70% de las lesiones cervicales invasivas y los otros 10 tipos explican el 25-35% restante. Recordemos que el VPH se transmite mediante el contacto de la piel o mucosas y que la principal vía de contagio es la sexual.

El cáncer de cuello uterino, generalmente tarda más de 10 años en desarrollarse, por lo que se dispone de un plazo prolongado para detectarlo, tratarlo y curarlo. El modelo de carcinogénesis cervical se basa en la persistencia de la infección por VPH como elemento necesario para el desarrollo de lesiones precursoras y cáncer. Durante los primeros años de vida sexual existe una elevada incidencia de infección, pero también de aclaramiento viral. Más del 90% de las infecciones en este grupo de mujeres son transitorias e irrelevantes desde el punto de vista oncogénico. Sin embargo, las mujeres mayores de 30 años presentan una menor prevalencia de infección por VPH, pero con un mayor porcentaje de persistencia, lo que conlleva mayor riesgo e incidencia de lesiones precursoras a partir de esta edad.

La persistencia del VPH ocurre sólo en el 10% de las mujeres infectadas y de estas, sólo un 1 %desarrollará lesiones neoplásicas asociadas al VPH . En la actualidad, no existe ningún tratamiento para esta infección, pero en la mayoría de los casos evoluciona espontáneamente a la curación. Este proceso puede durar varios años; la mayoría de mujeres tienen una infección transitoria que no supone riesgo alguno, ya que el VPH acaba por ser eliminado totalmente por el sistema inmunológico de la mujer. En general, estas infecciones son asintomáticas, por lo que pasan desapercibidas. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de casos (en torno al 10-15%) en que la infección por VPH se mantiene en el tiempo sin que sus defensas consigan eliminarla, se pueden producir cambios en las células del cuello uterino que derivan en el desarrollo de lesiones pre-malignas que con el tiempo pueden evolucionar a un cáncer.

El principal objetivo del cribado es reducir la incidencia y mortalidad por cáncer cérvico-uterino, identificando a las mujeres con lesiones precursoras con mayor riesgo de progresión a cáncer invasor, es decir, detectando las lesiones de alto grado (HSIL). Las pruebas de detección del VPH constituyen un marcador muy sensible y precoz del riesgo de cáncer o lesiones precursoras, especialmente en mujeres mayores de 30 años.

Las mujeres que disponen de un seguro privado se realizan las pruebas de cribado con más frecuencia (generalmente anual), que aquellas con aseguramiento público único. Por ello es necesario aumentar los esfuerzos de los servicios públicos de salud para aumentar la participación y reducir las desigualdades socioeconómicas en el cribado de cáncer de cuello uterino.

Implantación del programa de cribado poblacional de cáncer de cérvix, transformando el actual cribado oportunista:

A día de hoy, una de las prioridades recogidas en la Estrategia en Cáncer en Andalucía 2021-2023 coordinada por la Dirección General de Salud Pública y Ordenación Farmaceútica, en su Línea estratégica número 1 (promoción, prevención y diagnóstico precoz), contempla en su objetivo número 4 la revisión de los circuitos asistenciales para poder elaborar un plan de cribado frente al cáncer de cervix en Andalucía, pasando del modelo oportunista actual al cribado poblacional en los próximos tres años. Este nuevo circuito se basa en "modelo de acto único" mediante citología en medio líquido, realizándose simultáneamente test molecular para diagnóstico de HPV y citología refleja en los casos con resultado positivo. En caso de resultado negativo la reevalución , de forma general, será cada 5 años.

Para ello en 2021 se creó un grupo motor de profesionales, coordinado por la Dirección General de Asistencia Sanitaria; se ha elaborado un documento marco consensuado por los profesionales implicados a nivel autonómico; se está desarrollando un aplicativo informático como herramienta de gestión (similar al programa de cribado de cáncer colo-rectal); se están pilotando varios proyectos en diferentes provincias así como formando a los profesionales implicados en el funcinamiento de los nuevos circuitos. Por último, se preveé integrar el aplicativo informático con la base de datos única poblacional de Anadalucía (BDUP).

Vacunación frente al Papiloma

El objetivo de la vacunación es la reducción de las infecciones por virus del papiloma humano y de sus posibles consecuencias. Se considera que la vacunación que incluye los genotipos oncogénicos VPH 16 y VPH 18 supone una protección directa frente al 70 % de los virus que pueden producir cáncer de cuello de útero. Las vacunas protegen de forma eficaz frente a los principales tipos de VPH que causan las lesiones premalignas y malignas de cérvix. No obstante, la importancia del cribado sigue siendo crucial por diferentes razones: no se vacuna sistemáticamente a todas las mujeres adultas sexualmente activas; no todas las niñas se vacunarán; la vacuna no confiere una protección contra todos los tipos oncogénicos de VPH y sus beneficios se conseguirán cuando las niñas actualmente vacunadas alcancen la edad adulta.

El inicio de las relaciones sexuales no supone una contraindicación para la vacunación, aunque la efectividad de la vacuna puede verse afectada si la mujer ya está infectada con alguno de los serotipos que contiene la vacuna. La máxima eficacia de la vacuna se alcanza si se administra antes del inicio de las relaciones sexuales. La vacuna sirve para prevenir la infección por el VPH, pero no puede erradicarla ni tampoco puede evitar sus consecuencias una vez que la infección se ha producido.

Tras la autorización por la Agencia Europea del Medicamento de las vacunas frente al Virus del Papiloma Humano (VPH) y su posterior comercialización, Andalucía en el año 2014 procedió a la inclusión de esta vacuna en el calendario vacunal infantil pues se ha demostrado un beneficio adicional en la prevención primaria del cáncer de cuello de útero.