Ich habe mich verloren (Estoy perdida)

Ich habe mich verloren (Estoy perdida). Esta respuesta aparece repetidamente en el diario clínico recogido en una sencilla carpeta azul donde el psiquiatra y neurólogo Alois Alzheimer (1864-1915) recopilaba, de forma minuciosa, la evolución de una mujer demente que llamó su atención por la evolución inexorable del deterioro y su juventud.

Auguste Deter (Auguste D.), de 51 años de edad, ama de casa alemana, madre de una hija y esposa de un funcionario de la Administración de Ferrocarriles, sin antecedentes clínicos de interés, ingresaba en el mes de noviembre del 1901 en una institución de enfermedades mentales en Frankfurt conocida por los ciudadanos como Irrenschloss (Castillo del Demente).

Llegó remitida por su médico de cabecera con un parte de ingreso en el que se indicaba que padecía una rápida pérdida de memoria, manía persecutoria, delirio celotípico, insomnio, agitación y que era incapaz de hacer cualquier tarea doméstica. Su marido apenas podía sufragar los gastos de su ingreso pero la situación en casa le era inabordable. La primera frase que escribe Alzheimer en el historial de Auguste D. recoge su impresión: “Se sienta en la cama con una expresión de desamparo y angustia”. Auguste progresó en los siguientes años que permaneció ingresada, falleciendo el 8 de abril de 1906 por una septicemia, secundaria a úlceras por presión por el encamamiento prolongado y neumonía.

El 4 de noviembre de 1906 Alois Alzheimer presentó su observación anatomoclínica tras estudiar el cerebro de Auguste, con la descripción de placas seniles, ovillos neurofibrilares y cambios arterioescleróticos cerebrales, como "una enfermedad grave característica de la corteza cerebral» que inicialmente denominó enfermedad del olvido".

Igual que esta enfermedad provoca la pérdida de la memoria, las 200 muestras de su tejido cerebral permanecieron olvidadas hasta finales del siglo XX en un sótano de la Universidad de Munich, así como la carpeta azul atada con una cinta traspapelada en un sótano del hospital de Frankfurt. Una inolvidable edición de la prestigiosa revista científica The Lancet recogió el interrogatorio revelador y dramático hecho por Alzheimer a Auguste.

Auguste D. fue la primera persona diagnosticada de Alzheimer, la primera mujer representante de una enfermedad neurodegenerativa que afectará a 1 de cada 5 mujeres a lo largo de su vida.

¿Por qué las mujeres tienen más riesgo de padecer demencia? Las mujeres tienen dos veces más probabilidades de ser afectadas por la enfermedad de Alzheimer que los hombres (7,1% en mujeres y un 3,3% en hombres de más de 55 años). Gran parte de esta brecha de género es debida a uno de los mayores factores de riesgo de la enfermedad de Alzheimer, la edad , por lo que la diferencia se debe principalmente a que las mujeres viven hasta edades más avanzadas. Y si bien es cierto, no es el único motivo. Deben considerarse otros factores biológicos, psicobiográficos, sociales y medioambientales que inciden a lo largo de toda la vida de la mujer y su salud cerebral.

Respecto a la predisposición genética, no existen diferencias de género relacionadas con el riesgo por múltiples polimorfismos de genes agrupados, en las formas de presentación seniles (mayores de 65 años), o con la herencia autosómica dominante en formas preseniles.

No obstante, han sido publicados varios trabajos en los que se establece relación entre el genotipo APO E, los niveles de colesterol, la edad y el sexo como predictores del Alzheimer. El gen Apo E, localizado en el cromosoma 19, aparece como tres formas conocidas como Apo E2, Apo E3 y Apo E4. Las personas que heredan la versión E4 del gen tienen más probabilidad de desarrollar la enfermedad de Alzheimer de aparición tardía. Existe una mayor vulnerabilidad cuando dicho alelo APO E4 se encuentra en mujeres, así como un adelanto en la edad de debut de la enfermedad de forma considerable cuando la mujer es portadora de 2 alelos APO E4 (homocigota).

Los antecedentes reproductivos de una mujer, que incluyen la edad de la primera menstruación, la cantidad de embarazos a término y la edad en la que se produce la menopausia, pueden cumplir una función en el riesgo de padecer demencia por Alzheimer que aún está por dilucidarse.

Recientemente, en marzo del presente año, dos equipos de científicos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory en Atlanta (EEUU) y el Instituto de Tecnología Avanzada de Shenzhen (SIAT) de la Academia de Ciencias de China (China) han publicado en la revista Nature unos innovadores hallazgos que muestran cómo durante la menopausia, la concentración sérica de la hormona estimuladora del folículo (FSH), aumenta considerablemente, se une al receptor de FSH afín en las neuronas y activa la vía C/EBPβ/AEP. Esto da como resultado patologías por el péptido Aβ y por Tau, lo que lleva al desarrollo de la enfermedad de Alzheimer.

La depresión y la ansiedad son factores de riesgo de la demencia, y esos trastornos anímicos son más comunes entre las mujeres. La relación entre depresión y Alzheimer es bidireccional puesto que la depresión podría ser uno de los primeros síntomas de la demencia, una causa o ambas cosas.

Además, el uso de fármacos psicotrópicos, hormonales e inmunosupresores y opioides son más frecuentes en mujeres que en hombres, produciendo un efecto disruptivo en la función cognitiva y mayor riesgo de Alzheimer con usos continuados. Respecto a la reserva cognitiva y su papel protector, gran parte de las mujeres españolas mayores de 70 años no disfrutaron de una formación académica reglada que les previniera del riesgo de desarrollar Alzheimer. Afortunadamente, la plena incorporación de la mujer al mundo académico y profesional apuntan a que, en un futuro cercano, no constituya un factor que contribuya a la brecha de género y los datos de prevalencia tenderán a equilibrarse. No obstante, se debe estar especialmente alerta sobre las diferencias socioculturales que dan menores posibilidades de escolaridad al género femenino.

Estudios epidemiológicos realizados en EE.UU. advierten que algunas mujeres enfrentan un mayor riesgo de padecer demencia que otras debido a diferencias raciales y étnicas, considerándose el acceso a la atención médica y el control de los factores de riesgo cardiovasculares como posible causa de estas diferencias. El riesgo de padecer demencia se incrementa ante trastornos como las enfermedades cardíacas, el estrés, la hipertensión arterial, la diabetes y la obesidad, muchos de las cuales afectan desproporcionadamente a las minorías raciales y étnicas norteamericanas. De esta forma, las mujeres afroamericanas e hispanas mayores tienen cerca del doble de posibilidades de padecer la enfermedad de Alzheimer que las mujeres blancas mayores.

También se evidencian diferencias entre géneros respecto a las primeras manifestaciones clínicas, más tardías, con una mayor resiliencia inicial que se sigue de un declinar cognitivo y funcional más rápido en ellas, ya que las alteraciones anatomopatológicas y estructurales son más acusadas, con mayor carga de patología tau en la mujer. De esta forma, el tiempo de supervivencia tras el diagnóstico es menor en la mujer.

El diagnóstico clínico en fases más avanzadas en la mujer puede estar ocasionado por el efecto pseudoprotector sobre la memoria reciente de los estrógenos que desaparece con la menopausia. De esta forma, un tratamiento sustitutivo hormonal precoz podría reducir el inicio de la sintomatología, pero no reduce el riesgo de Alzheimer.

Otro factor relacionado con el diagnóstico tardío puede derivar de los mejores resultados de las mujeres en las pruebas de memoria verbal en los primeros estadios del deterioro cognitivo, considerándose por diversos autores el uso de distintas medidas normativas, basadas en la edad y la educación para las mujeres y los hombres, a la hora de evaluar cognitivamente a los pacientes en sus estadios iniciales.

Para desarrollar estrategias de prevención y orientar los servicios sociosanitarios hacia aquellos que están en mayor riesgo de presentar la enfermedad, el primer paso es entender las disparidades en la enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas. Aunque se han dado importantes pasos en la dirección indicada, quedan muchas preguntas pendientes sobre las causas de la demencia en las mujeres, su evolución, y el modo en que responden al tratamiento.

Mientras, debemos estar motivadas a cuidar nuestra salud cerebral y cognitiva como inversiones a corto plazo, para lograr beneficios a largo plazo con la progresiva reducción del riesgo de demencia, hasta disponer de un tratamiento eficaz.