La Justicia ordena el pago de 56.000 euros a una paciente oncológica de los gastos de un tratamiento en la sanidad privada

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco ha confirmado una sentencia del Juzgado de lo Social 3 de Bilbao que en junio de 2024 condenó al Departamento de Salud del Gobierno Vasco a abonar a una paciente oncológica 55.938,75 euros en reintegro de los gastos médicos derivados de un tratamiento en una clínica privada.

Los hechos declarados probados y recogidos en la resolución se remontan a julio de 2019 cuando la mujer fue diagnosticada de un cáncer de mama. En marzo de 2020 fue sometida en la sanidad pública vasca a una mastectomía y tras la intervención se le pautó un tratamiento consistente en trastuzumab y pertuzumab-trastuzumab.

La mujer acudió a la Clínica Universitaria de Navarra y al IMQ para solicitar una segunda y tercera opinión sobre el tratamiento adecuado y “en todos ellos coincidieron que para el tipo de dolencia era posible el tratamiento coadyuvante TDM1, esto es trastuzumab emtansina (no financiado) como opción preferente” respecto al tratamiento financiado que le había ofertado Osakidetza.

Así, la mujer acudió al IMQ a realizarse ese tratamiento propuesto que inició en abril de 2020 y finalizó el 9 de abril de 2021, con un importe de 55.938,75 euros.

El 25 de febrero de 2021 el Consejo de Administración de Osakidetza acordó aprobar e incluir dentro de los tratamientos y medicamentos a comprar el que estaba llevando a cabo la citada mujer por lo privado por considerar: “una opción preferente respecto a tratuzumab en monoterapia y a pertuzumab-trastuzumab en pacientes con cáncer de mama precoz HER2-positivo”.

El Ministerio de Sanidad aprobó la administración de este tratamiento a partir de mayo de 2021, momento en el que comenzó a estar financiado por Osakidetza, añade la resolución, que precisa también que ya en marzo de 2014 la Sociedad Española de Oncología Médica señaló que el TDM1 presenta beneficios a otros tratamientos.

La paciente solicitó en enero de 2023 la devolución de los gastos médicos ocasionados por su tratamiento en la red privada, lo que fue desestimado por Osakidetza. Ello motivó que la mujer acudiera a los tribunales y que en primera instancia se el diera la razón, lo que ahora también confirma la Sala de lo Social del TSJPV tras rechazar el recurso de Osakidetza.

El Servicio Vasco de Salud argumentó en sus alegaciones ante el TSJPV que no podía dispensar un fármaco que no estaba autorizado por el Ministerio de Salud y por lo tanto no financiado; que la paciente realizó un tratamiento en la medicina privada distinto al que se le ofrecía en la pública siendo conocedora de que no contaba con financiación y que no hubo dejación de asistencia porque Osakidetza la intervino y le estaba administrando radioterapia y tratamiento adyuvante.

El Superior vasco explica que para comprender bien el alcance del derecho al reembolso hay que enmarcarlo dentro “del derecho más general que tiene el beneficiado de la Seguridad Social a recibir asistencia sanitaria”. Reconoce que en el presente caso Osakidetza le ofreció un tratamiento que era “adecuado y válido para su dolencia oncológica” pero también que este tenía “una alternativa preferente” y que además era ofertado en algunos centros sanitarios privados.

Añade que aunque ese tratamiento “preferente” no estaba incluido en el catálogo de servicios de la red sanitaria pública, lo fue en mayo de 2021 y “ya desde febrero” Osakidetza “había adquirido” ese “fármaco para proceder a dispensarlo cuando se aprobara su administración”.

“Es en estos hechos donde hemos de poner el foco y subrayar los mismos desde el punto de vista de la interpretación jurisprudencial”, indica el TSJPV, que recuerda una sentencia del Tribunal Supremo del 17 de julio de 2007.

"La técnica novedosa existía y era proporcionada en varios hospitales de redes sanitarias privadas"

En esa resolución se denegó el derecho al reintegro de gastos médicos a un paciente al estimar que la Seguridad Social no está obligada a prestar una técnica “más moderna y avanzada” que la que recibía en la privada porque no constaba su aprobación por la Administración estatal “ni tampoco su solvencia científica, seguridad y eficacia”.

“Pues bien, en el caso que ahora se analiza”, el TSJPV precisa que “la técnica novedosa existía y era proporcionada en varios hospitales de redes sanitarias privadas y había sido estudiada por la Sociedad Española de Oncología Médica ya desde 2014, apreciándose que el TDM1 presentaba beneficios a otros tratamientos por aumento de la supervivencia libre de progresión de la enfermedad, por los índices de supervivencia global, efectos secundarios mejor tolerados y retraso significativo en la progresión de los síntomas”.

“Cierto es que ello no llevó al Ministerio de Sanidad a incluir tal fármaco y tratamiento en el catálogo público sino hasta mayo de 2021, cuando la demandante ya lo había finalizado -exactamente el mes anterior- pero, siendo”, como el tribunal de instancia ya razona, “un tratamiento beneficioso, lo que estaba suficientemente acreditado desde el punto de vista científico, y que se incluyó en las fechas indicadas, el recurso deber ser desestimado y confirmada la sentencia de instancia”, concluye el TSJPV. Esta resolución no es firme y cabe recurso ante la Sala de lo Social del Tribunal Supremo.